Karcinom prsu, karcinom vaječníku
Úvod
Karcinomy prsu představují nejčastější nádorové onemocnění diagnostikované u žen s celoživotním rizikem onemocnění kolem 10 % (v roce 2016 bylo v ČR dle dat Národního onkologického registru diagnostikováno 7869 nových případů), z nichž 5-10 % představuje dědičná nádorová onemocnění. Karcinomy ovaria jsou podstatě vzácnějším onemocněním s celoživotním rizikem ~ 1 % (v roce 2016 bylo diagnostikováno 998), nicméně podíl dědičných onemocnění je zde podstatně vyšší (až 30 %).
Asi 80 % případů s hereditární dispozicí k nádorům prsu nebo ovaria je způsobeno zárodečnou mutací v genech BRCA1 nebo BRCA2. Celoživotní kumulativní riziko pro vznik nádoru prsu je u nosiček BRCA1 mutace zvýšeno na 65-85 %, pro vznik nádoru vaječníku 39-65 %. U genu BRCA2 je uváděno kumulativní riziko vzniku nádoru prsu 45-85 % a nádoru vaječníku 11-27 %. Nosiči mutací v BRCA genech mohou být také muži, nicméně riziko vzniku karcinomu prsu u těchto mužů je podstatně nižší než u žen. Mutace u obou pohlaví zvyšují riziko vzniku i dalších nádorů, zejména karcinomů tlustého střeva, žaludku, pankreatu, melanomů (u BRCA2 nosičů), u mužů zvyšují riziko nádoru prostaty.
Nádory prsu a vaječníku jsou součástí i dalších nádorových syndromů s různě vysokým rizikem vzniku jednotlivých nádorových onemocnění (ATM, BRIP1, CDH1, CHEK2, geny Lynchova syndromu [MLH1, MSH2, MSH6, PMS2], NBN, PALB2, PTEN, RAD51C, RA51D, STK11 a TP53). Všechny výše zmiňované geny jsou vyšetřovány v rámci molekulárně-genetického vyšetření a míru jednotlivých rizik, včetně klinických doporučení, najdete v závěrečné zprávě klinického genetika.
Kdo by měl být testován
osobní anamnéza
- věk v době diagnózy karcinomu prsu <45 let
- „triple“ negativní karcinom prsu do 60 let věku (ER-, PR-, HER2-)
- oboustranný karcinom prsu (1. diagnostikován <50 let nebo oba <60 let)
- karcinom prsu u muže
- karcinom vaječníku, vejcovodu nebo primární peritoneální tumor
- duplicita karcinomu prsu a karcinomu pankreatu
rodinná anamnéza
- alespoň 3 příbuzní (včetně pacientky) s karcinomem prsu v jakémkoliv věku
- alespoň 2 příbuzní (včetně pacientky) s karcinomem prsu (alespoň 1 diagnostikován <50 nebo oba <60 let)
- pacient(ka) s karcinomem prsu, karcinomem prostaty nebo karcinomem slinivky + alespoň jeden přímý příbuzný:
- s karcinomem vaječníku/vejcovodu
- s karcinomem slinivky
- s karcinomem prostaty (Gleason skóre >7)
Výsledek genetického vyšetření
Interpretace výsledku genetického vyšetření je plně v kompetenci klinického genetika. Kromě výsledku molekulárně genetického vyšetření (přítomnosti nebo nepřítomnosti patogenní mutace v určeném genu) obsahuje závěrečné zpráva doporučení pro další sledování pacienta a zároveň doporučení pro další členy rodiny, kteří mohou být více či méně v riziku.
Negativní výsledek u nemocného naznačuje, že vyšetřený jedinec s velkou pravděpodobností není nositelem mutací studovaných genů. Na vzniku nádorového onemocnění se pravděpodobně podílely spíše vnější faktory. Negativní výsledek neznamená nulové riziko pro příbuzné (zejména sourozence a děti). Výši tohoto rizika opět stanovuje klinický genetik a je součástí závěrečné zprávy.
Negativní výsledek u zdravého příbuzného nosiče mutace zvyšující riziko vzniku nádorového onemocnění je celoživotní riziko zvýšeno (v důsledku nahromadění více nádorových onemocnění v rodině). Přesto je vhodné i u těchto negativně testovaných zdravých osob provádět preventivní opatření ve specializované poradně.
Doporučená preventivní opatření u nosičů patogenních mutací ve sledovaných genech:
Doporučená preventivní opatření u nosičů BRCA1 a BRCA2.
preventivní výkony prevence (pokles rizika na 1-5%)
- oboustranné odstranění mléčné žlázy (od 25 let věku; možno kombinovat s okamžitou rekonstrukcí)
- oboustranné odstranění vaječníků a vejcovodů spolu s odstraněním dělohy (u BRCA1 nosiček do 40 a u BRCA2 nosiček do 45 let)
doporučená vyšetření
- žena
- fyzikální vyšetření á 6 měsíců
- zobrazovací vyšetření prsou á 6 měsíců od 25 let (nebo o 10 let dříve než výskyt v rodině)
- střídavě MRI a USG vyšetření do 65 let
- MMG ve 30 letech a následně á 2 roky
- gynekologické vyšetření á 6 měsíců od 25 let + odběry CA125
(po provedení preventivních výkonů kontrolní vyšetření prsou á 2 roky + gynekologické vyšetření á 1 rok) - kolonoskopie á 3-5 let od 45 let + test okultního krvácení á 1 rok
- gastroskopie ve 45 letech (u BRCA2 nosičů)
- oční a kožní vyšetření á 12 měsíců (u BRCA2 nosičů)
- muž
- klinické vyšetření prsou od 35 á 1 rok, MMG nebo USG při suspekci
- odběry PSA od 40 let á 1 rok
- kolonoskopie á 3-5 let od 45 let + test okultního krvácení á 1 rok
- gastroskopie ve 45 letech (u BRCA2 nosičů)
- oční a kožní vyšetření á 12 měsíců (u BRCA2 nosičů)
- možno zvážit endosonografické vyšetření pankreatu á 12 měsíců v rodinách se zvýšeným výskytem karcinomu pankreatu
Doporučená preventivní opatření u nosičů v dalších genech spojených s dědičným rizikem karcinomu prsu a vaječníku.
preventivní výkony prevence (pokles rizika na 1-5%)
- oboustranné odstranění mléčné žlázy (možno kombinovat s okamžitou rekonstrukcí)
- doporučena u nosičů patogenní mutace TP53 (Li-Fraumeni syndrom) + lze zvažovat u nosiček patogenních mutací ATM, CDH1, CHEK2, PALB2, NBN, NF1, Lynchova syndromu (MLH1, MSH2, MSH6 a PMS2), PTEN a STK11 s přihlédnutím k rodinné anamnéze
- oboustranné odstranění vaječníků a vejcovodů spolu s odstraněním dělohy
- doporučena u nosiček patogenních mutací BRIP1, RAD51C a RAD51D okolo 45let
- odstranění dělohy (event. kombinované s odstraněním vaječníků a vejcovodů)
- doporučena u nosiček Lynchova syndromu (MLH1, MSH2, MSH6 a PMS2) patogenních mutací PTEN (Cowdenův syndrom) po skončení reprodukčních aktivit
- odstranění žaludku
- u nosičů patogenních mutací genu CDH1 ve věku 18-40 let¨
doporučená vyšetření
- TP531 – mamografie, event. magnetická resonance á 1 rok od 20 let
- CHEK2, PALB2, PTEN2, STK112, CDH13, NF1 – mamografie, event. magnetická resonance á 1 rok od 30 let
- ATM, NBN – mamografie, event. magnetická resonance á 1 rok od 40 let
pozn. 1 podrobné dispenzární schéma probráno v kapitole kolorektální karcinom; 3 podrobné dispenzární schéma probráno v kapitole další nádrová onemocnění gastrointestinálního traktu
Veškerá doporučení na preventivní opatření jsou součástí závěrečné zprávy klinického genetika a jsou modifikována dle zjištěných rizik v konkrétní rodině.
Kontakty:
Objednání k testování při splnění kritérií:
MUDr. Michal Vočka
Ústav biologie a lékařské genetiky VFN a 1. LF UK
Ke Karlovu 2, Praha 2, 128 08
telefon: +420 224 967 171
e-mail: michal.vocka@vfn.cz
Sledování zdravých nosičů dědičných mutací:
prim. MUDr. Martina Zimovjanová, PhD.
Onkologická klinika VFN a 1. LF UK
U nemocnice 2, Praha 2, 128 08
telefon: +420 224 966 760
e-mail: martina.zimovjanova@vfn.cz
Sledování mužů s prokázanými patogenními mutacemi a zdravých příbuzných bez prokázané mutace v některém z genů probíhá cestou praktického lékaře, obvodního urologa, obvodního gynekologa nebo mamologické ambulance dle doporučení uvedených ve zprávě klinického genetika po skončení testování.
Další kontakty:
Expertní transvaginální ultrazvuk:
Ambulance Gynekologicko-porodnické kliniky VFN:
Fakultní poliklinika, Karlovo náměstí 32
budova A, 2. patro, zadní schodiště
ordinační hodiny: pátky 8:00-13:00
telefon: +420 224 966 624 (MUDr. Germanová, MUDr. Dostálek)
Preventivní odstranění mléčné žlázy s náhradou
Klinika plastické chirurgie FNKV
Šrobárova 50, Praha 10
ordinační hodiny: pondělí-čtvrtek 8:30-12:00 a 13:00-15:00, pátek 8:30-12:00
telefon: +420 267 163 030.
Na kliniku se můžete dostavit k vyšetření bez předchozího objednání s doporučením lékaře a výsledkem genetického vyšetření. Při každé návštěvě se vždy nejdříve hlaste v kartotéce, která se nachází v přízemí budovy.
Klinika plastické chirurgie Bulovka
Budínova 67/2, Praha 8 – Libeň
budova číslo 15, ambulance jsou ve 4. patře a lůžkové oddělení v 5. patře
ordinační hodiny: pondělí-pátek 08:00-14:30
telefon: +420 266 083 227.
Na kliniku se můžete dostavit k vyšetření bez předchozího objednání s doporučením lékaře a výsledkem genetického vyšetření.