Péče o ženy se zvýšeným rizikem vzniku nádorů prsu v důsledku vrozené dispozice. Genetické testování.

Úvod

Nádory prsní žlázy patří k nejčastějším nádorovým nemocem ženské populace. V roce 1996 bylo v České republice diagnostikováno 4 442 nových onemocnění. Ve stejné době žilo s touto diagnózou 30 809 pacientek.

Nádory prsu vznikají v naprosté většině na nedědičném základě. Genetické poruchy, které vedou k tomuto onemocnění, vznikají souhrou náhodných událostí v průběhu života ženy. Jen přibližně 5 - 10 % žen s nádory prsu má dědičnou formu onemocnění. Existuje alespoň šest genů, jejichž poruchy (mutace) lze v postižených rodinách nalézt (jde o geny MSH2/MLH1, TP53, PTEN, STK11, BRCA1 a BRCA2). Existence dalších takových genů se předpokládá.

Největší klinický význam mají mutace v posledních dvou zmíněných genech - genech BRCA1 a BRCA2. Četnost mutací genů BRCA1 a BRCA2 je rozdílná u různých etnických skupin a v různých geografických regionech. V rizikových rodinách v Německu a Nizozemí činí kolem 20 %, v Izraeli 47 %, v Rusku v 79 % a u Askenazi židů až 85 %.

Výskyt nádorů prsu je u mladších žen bez genetické zátěže poměrně nízký a stoupá s přibývajícím věkem. Tato charakteristika neplatí pro ženy, které jsou nositelkami poruch výše zmíněných genů. U nich lze očekávat vývoj nádorů prsu již v nižších věkových kategoriích.

Kdo by měl být testován

Vzhledem k tomu, že naprostá většina nádorů prsu není podmíněna vrozenou genetickou dispozicí, lze očekávat přínos genetického testování pouze u malé skupiny osob. Pokud je v rodině s vysokým výskytem nádorů prsu nebo vaječníků žijící žena s nádorovým onemocněním, měla by být vyšetřena nejprve ona. O vyšetření ostatních rodinných příslušníků včetně mužů by mělo být rozhodnuto až na základě výsledku vyšetření této pacientky.

Na našich pracovištích (Onkologická klinika VFN a 1. LF UK a II. Ústav lékařské chemie a biochemie 1. LF UK) považujeme za opodstaněné vyšetřovat tyto skupiny osob:

Nemocné osoby bez rodinného výskytu nádorů:

• Karcinom prsu nebo vaječníků diagnostikovaný u ženy do 35 let věku
• Karcinom prsu u muže vzniklý v kterémkoliv věku po vyloučení jiné příčiny (např. Klinefelterův syndrom)
• Výskyt nádoru prsu prsu a vaječníků u jedné osoby
• Oboustranný karcinom prsu, první diagnostikován do 40 let věku
• Medulární karcinom prsu +/-

Nemocné osoby s rodinným výskytem nádorů:

• Dvě příbuzné prvního stupně (přes otce druhého stupně) s nádorem prsu nebo s nádorem vaječníků, alespoň jedna diagnostikována ve věku pod 50 let
• Tři a více karcinomů prsu nebo vaječníků u příbuzných prvního i druhého stupně v jedné linii bez věkové limitace

Zdraví rodinní příslušníci pozitivně testovaných osob, muži i ženy, od 18 let věku.

Jak posuzovat výsledky genetických vyšetření

Posuzování výsledků vyšetření vyžaduje ucelenou znalost problematiky, a proto jsou v následujících odstavcích shrnuty jen základní poznatky. Pro podrobnější vysvětlení je nutná konzultace s lékaři, kteří jsou seznámeni s problematikou geneticky podmíněných nádorových onemocnění.

Negativní výsledek testu u nemocné s nádorem prsu nebo vaječníků naznačuje, že vyšetřený jedinec s velkou pravděpodobností není nositelem mutace genu BRCA1 ani BRCA2.

Pozitivní výsledek testu u nemocné s nádorem prsu nebo vaječníků nemá zásadní vliv na průběh onemocnění, může však do určité míry ovlivnit volbu jednotlivých léčebných postupů, výběr léků a podobně.

Negativní výsledek testu u zdravé osoby, jejíž příbuzní jsou nositeli mutace genu BRCA1 nebo BRCA2 ukazuje, že jedinec nezdědil mutovanou formu genu. Přesto je v případě nahromadění více nádorových onemocnění v jedné rodině riziko vzniku nádorů prsu nebo vaječníků mírně vyšší, a proto je vhodné provádět ve specializované poradně preventivní opatření i u zdravých žen, které byly testovány s negativním výsledkem.

Pozitivní výsledek testu u zdravých osob znamená, že tyto osoby jsou ve zvýšeném riziku vzniku nádorů prsu a vaječníků, a v menší míře též nádorů trávicího ústrojí a kůže. U mužů přistupuje i určité zvýšení rizika vzniku nádorů prostaty. Pozitivní výsledek testu neznamená, že nádor se u jedince musí vyvinout. Jde pouze o dispozici, která se může nebo nemusí projevit. Aktivní opatření (viz. níže) mohou snížit riziko vyplývající z nosičství mutovaných genů BRCA1 a BRCA2.

Možnosti péče o zdravé jedince s pozitivními výsledky genetických testů

Ženy: Pokud je u ženy odhalena mutace genů BRCA1 a BRCA2, je možné v závislosti na postojích a přáních ženy zaujmout různé postoje.

1. Zvýšená bdělost a provádění preventivních prohlídek
   Tento program zahrnuje pravidelné samovyšetřování prsů ve spojení s rentgenovými (mamografickými) a ultrazvukovými kontrolami prsů a břicha. Žena by měla být vyškolena, jak správně postupovat při samovyšetřování.
   Za příznaky podezřelé z nádoru jsou považovány: zvětšení prsu, změna tvaru prsu, zduření v prsu nebo podpažní jamce, vtažení bradavky a výtok z bradavky. Rozsah dalších vyšetření musí být stanoven ve spolupráci s Vaším ošetřujícím lékařem.
    
2. Změna životního stylu s cílem omezit vliv dalších rizikových faktorů a posílit preventivní faktory
   Je vhodné snížit riziko vzniku nádorů prsu vyvolané životním stylem.
   Úprava dietních návyků spočívá v minimalizaci spotřeby alkoholu a tuků v potravě. Předpokládá se, že zvýšené množství vitamínu D a selenu ve stravě přispívá ke snížení výskytu nádorů prsu.
   Bylo prokázáno, že vyšší fyzická aktivita snižuje riziko vzniku nádorů prsu.
   Hormonální antikoncepce mírně zvyšuje riziko nádorů prsu, a současně do určité míry snižuje riziko vzniku nádorů vaječníků. Její použití je proto potřeba konzultovat s lékařem znalým problematiky dědičně podmíněných forem nádorů prsu a vaječníků.
   Také použití hormonální terapie k léčbě nežádoucích příznaků spojených s přechodem (menopauzou, klimaktériem) je nutné konzultovat, neboť může dojít k určitému zvýšení rizika vzniku nádorů prsu.
    
3. Preventivní operace
   Ve Spojených Státech Amerických se jako jedna z možností pro ženy nesoucí mutace genů BRCA1 a BRCA2 provádí odstranění obou prsů s následným plastickým výkonem nebo odstranění vaječníků. Závěry zasedání komise evropských expertů ve Florencii v roce 1998 tyto operace nepřipouštějí mimo rámec klinických studií. V našich podmínkách lze o této léčbě uvažovat jen ve zcela specifických situacích.
    
4. Preventivní užívání některých léků
   V současné době se ověřuje v rámci klinických studií vliv dlouhodobého podávání léků tamoxifenu a raloxifenu na snížení výskytu nádorů prsu. První publikované výsledky naznačují na příznivý účinek této taktiky. Nelze ji však s ohledem na další nežádoucí účinky považovat za standardní možnost pro ženy s mutacemi genů BRCA1 a BRCA2. Před zavedením této taktiky do běžné praxe je nezbytné vyčkat výsledků právě probíhajících klinických studií STAR, IDOP a dalších.

Muži: V současné době neexistuje specifický program zaměřený na včasnou detekci nádorů podmíněných mutací genů BRCA1 a BRCA2 u mužů. Dosud nebylo studováno, zda aktivní vyhledávání těchto nádorů vede ke zlepšení léčebných výsledků.

Kde se provádí testování mutací genů BRCA1 a BRCA2

V současné době se mutace genů BRCA1 stanovují v České republice na 1. lékařské fakultě Univerzity Karlovy v kooperaci pracovišť Onkologické kliniky a II. Ústavu lékařské chemie a biochemie a dále v Masarykově onkologickém ústavu v Brně.

Komplexní péče o ženy s rizikem vzniku nádorů prsu je poskytována na Onkologické klinice VFN a 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy.

Obraťte se na nás s jakýmikoliv dotazy písemně nebo telefonicky na níže uvedené adrese. Prostřednictvím těchto kontaktů je také možné objednání ke genetickým vyšetřením a následné péči:

Ambulance pro nemoci prsu:

Onkologická klinika VFN 1. LF UK U nemocnice 2 Praha 2, 128 08 Doc MUDr Bohuslav Konopásek, CSc tel.: 224 966 766 fax: 224 921 716

Onkologická klinika VFN a 1. LF UK U nemocnice 2 Praha 2, 128 08 MUDr. Jan Novotný, PhD. tel: 224 966 766 fax: 224 921 716